본인부담상한제 초과금 제도 안내 지급 신청 방법

본인부담액 상한제는 고액. 중증질환자의 과다한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위해 일정 기준을 넘으면 그 차액을 돌려주는 제도로, 국민건강보험공단이 2004년 7월 1일부터 시행 중입니다. 이와 관련하여 본인부담 상한액 기준, 적용방법, 신청방법 등에 대해 안내해드리겠습니다.

 

 

본인부담액 상한액 본인부담액 상한제 초과금 제도 안내

• 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
• 비급여, 선별급여, 전액 본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인 일부 부담금 등은 제외됩니다.

 

<본인부담 상한액 기준표>

연도	연평균 보험료 분위	연평균 보험료 분위(저소득→고소득) (단위:만원)
	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2009년~2013년	200			300		400
2014년	120	150	200	250	300	400	500
2015년	121	151	202	253	303	405	506
2016년	121	152	203	254	305	407	509
2017년	122	153	205	256	308	411	514
2018년	80	100	150	260	313	418	523
*요양병원 입원일수 120일 초과	124	155	208
2109년	81	101	152	280	350	430	580
* 요양병원 입월일수 120일 초과	125	157	211
2020년	81	101	152	281	351	431	582
* 요양병원 입원일수 120일 초과	125	157	211
2021년	81	101	152	282	352	433	584
* 요양병원 입원일수 120일 초과	125	157	212

 

적용방법

• 상한제 적용방법에 따라서 사전급여와 사후환급으로 구분됩니다.
  • 사전급여
    • 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2021년 기준 584만 원(2020년 582만 원)을 넘는 경우 환자는 584만 원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병. 의원에서 공단으로 청구합니다.
    • 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용이 제외됩니다.
  • 사후 급여
    • 당해 연도에 환자가 여러 병. 의원(약국 포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담 상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

 

<본인부담 사후환급 적용 예시>

ex1) 가입자가 2021년 1월 1일 ~ 12월 31일까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만 원(A병원 500만 원, B병원 200만 원, C약국 70만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 상한액 사후 환급금은 다음과 같습니다. (단, 요양병원 입원일수는 120일 초과입니다.)

A. 770만 원(본인부담금) - 212만 원(본인부담 상한액) = 558만 원(사후 환급금)입니다.

 

ex2) 가입자가 2020년 1월 1일 ~ 12월 31일까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만 원(A병원 400만 원, B병원 100만 원, C약국 50만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 상한액 사후 환급금은 다음과 같습니다. (단, 요양병원 입원일수는 120일 이하입니다.)

A. 550만 원(본인부담금) - 81만 원(본인부담 상한액) = 469만 원(사후 환급금)입니다.

 

 

신청방법

• 오프라인 신청방법
  • 공단에서 본인부담 상한제 사후 환급금 지급대상자에게 사후 환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청해야 합니다.
    • 단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청해주셔야 합니다. 만약 지급신청 안내일부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금되니 참고 바랍니다.

 

• 온라인 신청방법

• 1. 국민건강보험공단 홈페이지로 방문해주세요.

 

온라인 본인부담금 상한액 환급금 조회 신청방법 1

• 2. 국민건강보험공단 메인화면 상단 로그인을 선택하셔서 로그인을 진행해주세요.

 

 

 

온라인 본인부담금 상한액 환급금 조회 신청방법 2

• 3. 국민건강보험공단 홈페이지 메인화며 녀 왼쪽 상단 민원 여기요 → 개인 민원을 선택해주세요.

 

온라인 본인부담금 상한액 환급금 조회 신청방법 3

• 4. 개인 민원으로 가시면 환급금(지원금) 조회/신청을 선택해주세요.

 

온라인 본인부담금 상한액 환급금 조회 신청방법 4

• 5. 환급금(지원금) 조회/신청에서 본인의 환급금 확인이 가능합니다. 내용 확인 후 신청하기를 통해서 신청하시면 됩니다.

 

적용제외 및 환수 대상

• 건강보험이 적용되지 않는 MRI 비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2~3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 경증질환 외래 재진, 본인 일부 부담금은 본인부담 상한액 산정 시 연간 본인부담 총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제삼자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지할 수 있습니다.

 

문의처

• 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000

 

본인부담상한제 초과금 제도 안내 지급 신청 방법